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关于切实加强对定点医疗机构监管 防范骗取医保基金行为的通知

双医保发〔2021〕10号 

  

关于切实加强对定点医疗机构监管 

防范骗取医保基金行为的通知 

 

全市各定点医疗机构:

为进一步加强对定点医疗机构监管,有效防范骗取医保基金行为发生,按照国家、省、市相关要求,结合我市实际,在服务协议基础上,现将对定点医疗机构监管重点事宜通知如下:

一、切实加强对定点医疗机构服务管理的监管

1、定点医疗机构接收住院参保患者,必须在患者入院24小时内,将参保患者就诊信息上传至医保信息系统,以便医保管理人员实时掌握。如定点医疗机构未能在患者入院24小时内上传就诊信息,医保不予支付患者的报销补偿费用,其医药费用由医疗机构承担。

2、严厉查处虚假患者入院现象。如发现定点医疗机构采用不正当手段,借用参保人员身份证、医保卡等证件办理虚假治疗信息,或虽参保人员真实,但未实际发生医疗行为,只虚假编写治疗信息的,立即取消定点医疗机构资格。

3、严厉查处冒名顶替现象。如发现定点医疗机构有未参保患者冒名顶替参保人员入院治疗现象,不仅严肃处理冒名顶替涉事人员,同时,视情节暂停定点医疗机构医保服务适当期限。情节严重者取消定点医疗机构资格。

4、严肃挂床住院现象。自本通知下发之日起,凡两天之内连续两次发现同一参保患者挂床住院,医保不予支付患者报销补偿费用,其医药费用由医疗机构承担。

5、严禁定点医疗机构降低入院指征为参保患者办理住院手续。如发现定点医疗机构为本该门诊治疗的参保患者办理住院治疗手续,医保不予支付该患者报销补偿费用,其医药费用由医疗机构承担。

二、切实加强对定点医疗机构医疗服务行为的监管

1、严肃查处定点医疗机构乱收费问题。发现定点医疗机构存在只有收费项目没有服务内容以及串换服务项目、超标准收费、重复收费等问题,医保基金不予支付该项费用,并按相关规定,扣除相应倍数的医保资金。

2、严肃查处乱检查问题。发现医保医师为参保患者开据与病情无关的检查项目,医保不予支付该项目费用,并按相关规定扣除相应倍数的医保资金。同时,对医保医师做出相应停止协议服务处理。

3、严肃查处不合理使用高值耗材问题。如发现对参保患者在治疗过程中不合理使用高值耗材等卫生材料,医保不予支付该项目费用,并按相关规定扣除相应倍数的医保资金。同时,对医保医师做出相应停止协议服务处理。

4、严肃查处乱用药问题。医疗机构在对参保患者治疗时,必须优先使用医保谈判带量采购药品。无医保谈判药品可替代的,可使用其它集采药品。严格控制目录外药品使用,坚决禁止擅自调整或扩大药品品种、剂型、规格、限定病种和适应症范围。如发现上述问题,将视情节及数额给予扣除相应金额的医保资金。

5、严肃查处临床使用物理治疗与康复项目、中医诊疗项目、精神科诊疗项目、口腔科治疗项目等非药物类治疗中的违规行为。一经发现与适应症不符的违规事实,将采用扣除医保资金等方式进行处理。严格规范吸氧、监护、手术等医疗行为。

6、严禁参保患者住院期间,定点医疗机构采用搭车方式以参保患者名义为他人开药或开据检查项目。严禁参保患者出院时医疗机构为其开据与病情无关药品和超量药品。如发现上述问题,医保不予支付患者报销补偿费用,其医药费由医疗机构承担。

三、几点要求

1、各定点医疗机构要充分认识骗取医保基金问题的严重性以及打击骗保行为的严肃性,高度重视、认真摆布此项工作,确保各项医疗管理和医疗服务规范有序。

2、各定点医疗机构收到本通知后,要认真组织全体干部职工传达学习,达到人人知晓的目的。并针对通知内容,逐项研究制定落实措施。坚决禁止有令不行、有禁不止现象发生。

3、各定点医疗机构要针对本通知提出的各种现象和问题,认真自查对照,并立即整改到位。自查时间至3月26日。自查后,于3月31日前,向医保局提出自查自纠和整改报告。

4、加大宣传力度。各定点医疗机构一方面要采取各种方式,宣传打击骗保方面的政策法规,让医务人员、参保人员知晓法律、知晓政策、主动遵守、主动参与。另一方面,要将此件下发至各职能科室、疗区认真执行。同时,要将此件向患者公开公布,让患者感知认知。

5、医保局组织经办中心、信息中心对照本通知提出的各项重点内容,采取各种方式开展严格的日常监管,严肃查处各项违规现象和问题,确保医保基金安全,确保各定点医疗机构医疗管理和医疗服务规范有序。

6、发现定点医疗机构存在骗取医保基金行为,将视情节分别对定点医疗机构给予扣除相应款项、加倍扣除款项、暂停服务协议、直至取消定点医疗机构处理,并移交纪检监察机关和司法机关。

监督举报电话:7221226    7221235

 

双辽市医疗保障局

     2021年3月18日